Mandolean AB (Mandolean) och Region Stockholm har en pågående dialog i anledning av Regionens fördjupade uppföljning av öppenvårds-delen av avtalet ADA 11730 avseende Specialiserad ätstörningsvård innefattande öppen- och slutenvård inom objekt 1 Södra länsdelen samt objekt 2 Norra länsdelen (Avtalet). Den 22 maj, 2023 skickade Mandolean sitt ”Svar i anledning av Region Stockholms fördjupade uppföljning av Mandolean ABs avtal avseende specialiserad ätstörningsvård” (Svaret) där det utförligt beskrivs varför Mandolean inte delar Regionens tolkning av Avtalet och inte heller Regionens påståenden om felaktiga rapporteringar.

Eftersom Regionen inte har kommenterat Svaret överraskades Mandolean av den skriftliga varningen från Regionen (Varningen). Utan att beröra Svarets innehåll, upprepar Varningen i stället Regionens inställning att Mandoleans rapportering är felaktig.

Mandolean vidhåller att rapporteringen har stöd i Avtalet och hoppas att de aktuella frågorna kan lösas genom dialog. Mandolean föreslår därför att parterna träffas på Mandometerkliniken, Novum, så snart som möjligt för en öppen och lösningsorienterad diskussion. För att underlätta diskussionen förtydligar och utvecklar Mandolean i det följande sin inställning till Regionens påståenden i Varningen.

Varningen tar upp två punkter, 1 och 2 i fetstil i det följande. Den första punkten är att Mandolean felaktigt rapporterat och fått ersättning för

1.       vårdåtgärder utan vårdkontakt

Med detta avses att Mandolean begärt och fått betalt för att patienter ätit med Mandometer utan kontakt med en behandlare. Varningen menar att den aktuella vårdåtgärden, ”Internetförmedlad psykologisk behandling”, berättigar till ersättning bara om den motsvarar ett fysiskt besök. Enligt Varningen visar ingenting i de granskade journalanteckningarna av distanskontakterna att användningen av Mandometer inkluderat bedömning av någon behandlare. Varningen påpekar att enligt Regionens regelverk för rapportering av vårdkontakter ska händelsen ”hemmonitorering utan patientkontakt” inte rapporteras som vårdkontakt.

Enligt Varningen är ätträning med Mandometer i hemmet ”precis den typen av händelser” som inte ska rapporteras. Varningen nämner inga andra exempel på händelsen ”hemmonitorering utan patientkontakt” än ätträning med Mandometer.

I uppdragsbeskrivningen (HSN 2016-4431, SLL1022) står det att ätträning ska ingå i öppenvård och dagsjukvård. Ätträning med Mandometer är en psykologisk behandling som kallas beteendemodifiering. Ätträning med Mandometer kan ske digitalt eller fysiskt. Enligt de ursprungliga upphandlingsdokumenten uppfyller ätträning med Mandometer alla krav och anvisningar för produkten ”Behandling via Internet” och berättigar till ersättning.

Som redogjorts i Svaret har Regionen inget stöd i avtalet för att ändra vårdtjänsten ”Behandling via Internet” (som nu benämns ”Internetförmedlad psykologisk behandling genom modulbaserade program”). Att Mandolean har en skyldighet att följa vid var tid gällande riktlinjer och policys kan under inga omständigheter tolkas som att Regionen har rätt att ensidigt ställa nya krav för att en vårdtjänst ska vara ersättningsberättigad. Dessutom gäller enligt Avtalets § 20 (vilken har högre rangordning än Bilaga 3 Ersättningsvillkor och Bilaga 6 Allmänna villkor) att ändringar och tillägg till Avtalet ska vara undertecknade av behöriga företrädare för båda parter för att vara giltiga. Ingen behörig företrädare för Mandolean har undertecknat Regionens ändring av vårdtjänsten ”Behandling via Internet”.

Här ska också framhållas att enligt den ursprungliga definitionen av ”Behandling via Internet” ställdes inga krav på att tjänsten ska motsvara en vårdkontakt för att berättiga till ersättning. Avtalet innehåller inte heller någon generell bestämmelse om att endast vårdkontakter berättigar till ersättning. Det saknar således betydelse om ätträning med Mandometer anses utgöra en vårdkontakt eller inte enligt Regionens definition. Se även Regelverk för rapportering av vårdkontakter där det framhålls att ”Beskrivning av vården ska inte blandas ihop med ersättning av vården (se rapporteringsanvisningar i Vårdgivarguiden för ersättningsgrundande variabler)”.

Mandometerbehandling via Internet heter Mando Online. I Svaret beskrivs utförligt hur Mandometerbehandlingen går till. Figurerna 10 och 11 i Svaret visar att Mandolean använder ”digital behandling enligt den specifika uppdragsbeskrivningen och [att] den digitala behandlingen motsvarar ett fysiskt besök”. Patienter har tillgång till ”Mando Online som utöver ätträning med Mandometer innehåller flera moduler”. Modulerna i Mando Online är samlade i en app som heter Mandometerappen. Modulerna som i enlighet med anbudet utvecklas enligt kvalitetsbilaga 2, 3 och 6 är (se årliga Verksamhetsberättelser): Ätträning med feedback i realtid, mättnadsmätare, måltidschema och innehåll, måltidsplanering, restaurangmåltid, belöningsschema, utmaningar, virtuell kliniker och diagnostisk algoritm. Modulen riskbedömning av självmordsbeteende är under utveckling, likaså virtuell träning av ”förbjudna” livsmedel som riskerar att ”trigga” en hetsätningsepisod. Patienter som använder Mando Online behandlas alltså digitalt. Behandla betyder ”ge medicinsk vård” (SAOL 14 (2015) sidan 91). I all behandling ingår att patienterna monitoreras.
Monitorera betyder ”övervaka” eller ”uppmärksamma” (SAOL 14 (2015) sidan 822). I Mando Online monitoreras patienterna regelbundet (Figur 11 i Svaret) för att se om behandlingen går framåt. Användningen av Mandometer inkluderar således bedömning av behandlare. Feedback, interaktion och utvärdering av patienten från behandlare är en viktig del av Mando Online.

Det ska också tilläggas att den två år långa Pandemin inträffade under avtalstiden. Som hela samhället i övrigt uppmuntrade Regionen alla att miniminera alla fysiska besök i alla verksamheter. Mandolean följde uppmaningen med begränsning av smittan som följd, utan att det minskade antalet fysiska besök påverkade behandlingens resultat. Detta sagt eftersom Varningens innebörd blir att det kunde vara oförenligt med avtalet att försöka hindra smittspridning. Det blir ett exempel på att tolkningen av juridiska texter måste anpassas till verkligheten. Tolkningen av juridiska texter ska naturligtvis inte hindra behandlingen av patienter.

Genom att endast fokusera på vad som anges i journalanteckningarna missuppfattar Varningen ”Ätträning med Mandometer” som händelsen ”monitorering i hemmet”. Men Mando Online är hela Mandometerbehandlingen digitalt, inte bara ”monitorering i hemmet”.

Den andra punkten i Varningen är att Mandolean felaktigt rapporterat och fått ersättning för

2.       vårdåtgärder till samma patient under samma tid

Enligt Rapporteringsanvisningarna 2019 tillåts flera besök samma dag: ”Flera besök kan rapporteras samma dag om besöken är bokade efter varandra för att underlätta för patienten och innehåller självständiga bedömningar och/eller åtgärder.” Exempelvis 3 timmars-besök hos behandlare/ läkare/anhörig på kliniken och internetbehandling på kvällen.

Mandolean har sammanställt alla fakturerade dagvårdsbesök under de tre senaste åren¹ som kombinerats med ett eller flera besök samma dag. Baserat på denna sammanställning och de regelbundna kontroller som görs av Mandoleans ekonomiavdelning är det uteslutet att Mandolean systematiskt skulle ha registrerat samtidiga besök i den utsträckning som Varningen gör gällande. Det kan inte uteslutas att dubbelregistrering förekommit på grund av misstag, men det rör sig i sådana fall om ett mycket begränsat antal.

Såvitt Mandolean kan bedöma beror Varningens uppfattning om dubbelrapporteringar på en missuppfattning baserad på gjorda journalanteckningar. En journalanteckning innehåller ingen information om när ett besök börjar eller slutar. Den enda tidsangivelsen i journalanteckningen är klockslaget när journalanteckningen gjordes. Den behandlare som skriver journalanteckning och kassaregistrerar gör det samlat i slutet av dagen. Det kan också hända att internetbehandling som skett kvällstid journalförs och rapporteras nästa dag. Klockslaget för journalanteckningen har därför ingen koppling till tidpunkten för vårdåtgärden. Om flera vårdåtgärder journalförs/kassaregistreras efter varandra kan det se ut som att besöken är utförda vid samma tid trots att så inte är fallet.

Mandolean hjälper gärna till med en fullständig genomgång tillsammans med Regionen av alla ifrågasatta dubbelrapporteringar för att reda ut möjliga missuppfattningar.

För att undvika missförstånd ska klargöras att det är möjligt att ha besök bokade efter varandra i enlighet med Regionens regelverk även vid 6 timmars-dagsjukvård. Till exempel kan en patient komma på 6 timmars-dagsjukvård som börjar med frukost kl. 07.30 och vara kvar på kliniken till ungefär kl. 14.00. Ett anhörigbesök äger sedan rum under sen eftermiddag då den anhörige har slutat arbeta.

Från och med 1 januari, 2023 kassaregistreras 6 timmars-dagsjukvård som teambesök. I kassaregistreringen anges vilka övriga professioner som planerar att träffa patienten under dagen. Alla professioner använder samma kassaregistrering för sina KVÅ-åtgärder. Ersättning ges för 6 timmars-dagsjukvård. I faktureringen för januari, 2023 gick teambesöken inte igenom och Mandolean fick inte betalt för dessa vårdåtgärder. Felet är nu åtgärdat av Regionen och vårdåtgärderna ersattes påföljande månad.

Produkten 6 timmars-dagsjukvård med produktkoden 29C06 är inte förändrad – endast koden för besökstyp (benämning när kassaregistrering görs) i TakeCare (TC). Fortfarande ersätts 6 timmars- dagsvårdsbesök med den skillnaden att det vid ett teambesök finns möjlighet för flera yrkesgrupper att registrera sina olika vårdåtgärder under samma besök/vårdkontakt.

Bilaga 1 visar att Regionen varit medveten om att införandet av det nya journalsystemet TC 1 januari, 2019 skapade övergångsproblem för både Mando och Regionen och att Regionen uppfattat otydligheter i anbudets registreringsanvisningar. Men ____  hjälpte till att rätta till fel som uppstått. Uppmuntrad av henne anställde Mandolean _____, läkarsekreterare och ”Superuser” av TC. _____ arbetar heltid med registreringsfrågor och utbildning av personal.

Förbättringsåtgärder

Sedan 1 januari, 2019 har Mandolean rapporterat enligt Regionens anvisningar och regelverk för rapportering av Vårdkontakter. Under 2019 började Mandolean rapportera Relevanta åtgärder (åtgärder som beskriver innehållet i vårdkontakten och rapporteras till GVR, som psykopedagogisk behandling (DU023) och motiverande samtal (DU119)). Övergången till journalsystemet TC 2019 var problematisk och vid flera tillfällen fick Mandolean utföra rättelser eftersom överföringen mellan TC och Regionens system inte fungerade. HSF var medvetna om problemen och medgav att de borde varit mer behjälpliga i systembytet. Under hela avtalsperioden har intern journalgranskning utförts vilket har lett till bland annat följande förbättringsåtgärder:

• Egenkontroll 2020 visade att relevanta KVÅ-koder använts, men att personalen inte registrerat åtgärden. En handlingsplan, som togs fram, ledde till ökad rapportering av relevanta åtgärder och att vårdens innehåll beskrevs systematiskt. HSF fick handlingsplanen i maj, 2020, visade uppskattning men ville att Mandolean skulle KVÅ-koda mer (Bilaga 2), vilket Mandolean
• Under 2020 anställs en TC
• En grupp inrättades 2020 för att förbättra dokumentationen och uppdatera Gruppen träffas sen dess regelbundet och mötena samordnas av TC Superuser.
• Vid egenkontroll 2021 uppmärksammades brister (inte tillräckligt utförlig dokumentation) av ”internetförmedlad psykologisk behandling”. Diskussion fördes på ledningsnivå och förbättringsåtgärder togs Journalmallen (Figur 1) uppdateras med sökorden ”Resultat” och ”Bedömning”. Utbildning hölls. Kontroll av dokumentation sker kontinuerligt. Journalgranskning 2022 visade en klar förbättring i dokumentationen.
• I januari, 2023 förändrades registrering av 6 timmars-dagvårdsbesök, till teambesök om fler än en profession träffar patienten under samma besökstid. Utbildning av personal sker
• Journalgranskning sker en gång per kvartal på alla
• Markörbaserad journalgranskning sker regelbundet varje månad.

Sammanfattning

Den första punkten i Varningen, att Mandolean inte får debitera för ätträning med Mandometer, stämmer inte med definitionerna av vårdåtgärder och inte heller med överenskommelserna om debitering i avtalen. Regionen har inte rätt att ensidigt ändra beskrivningen av ”Behandling via internet” på det sätt som skett.

Den andra punkten i Varningen, att Mandolean debiterat för vårdåtgärder som skett under samma tid, stämmer helt enkelt inte och beror på att vårdåtgärderna registrerats vid arbetsdagens slut, inte i omedelbar anslutning till att dom vidtagits. Flera besök kan rapporteras samma dag om besöken är bokade efter varandra för att underlätta för patienten och innehåller självständiga bedömningar och/eller åtgärder. Det finns inget stöd för att vårdåtgärder vidtagits samtidigt.

Mandolean inskärper:

1. Mandometerbehandlingen har bättre resultat är standardbehandlingar; Mandolean har lämnat referenser till vetenskapliga publikationer som stöder detta faktum. Resultat ska vara i fokus oavsett vilket slags bedömning, juridisk eller annan, det är fråga om. Att i stället rikta uppmärksamheten på tolkningen av juridiska texter leder till att man kan acceptera dåliga behandlingar, trots att det finns bättre. När det gäller behandlingen av ätstörningar ”finns det ett trängande behov av innovation och framsteg” enligt ledarskribenten i the Lancet [1] Det behovet maskeras av Varningens diskussion om tolkningen av detaljer i avtal. Om den diskussionen görs till huvudsak blir det som står i alla översikter om anorexi gångbart och till och med okontroversiellt, nämligen att anorexi har högst dödlighet av alla psykiatriska diagnoser. Ett anmärkningsvärt nytt exempel är att en av de 29 patienter som haft anorexi i igenomsnitt 13 år och sen deltagit i ett projekt inom standardbehandlingen där dom fick välja att lägga in sig, begick självmord efter 11 månader i projektet. Detta mer än tragiska resultat kommenteras inte ens i publikationen som i stället framhåller som fördel att dom andra ”deltagarna” i projektet tillbringade kortare tid i slutenvård sen dom fått välja [2]. Regionen har flera gånger upplysts om att ingen patient har dött i Mandometerbehandling, sen behandlingen startade 1993.

2. Mandometerbehandlingen bygger på ett neurovetenskapligt ramverk som publicerades 1996. Då och upprepade gånger sen dess, har Mandometers forskare påpekat att det sämre resultatet av standardbehandlingar beror på att dom flesta av dessa behandlingar inte har någon relation till vetenskap. Detsamma påpekades av Thomas Insel och Lisa Onken vid amerikanska National Institutes of Mental Health för några år sedan.

3. Mandometerbehandlingen sätter dom svagaste patienternas bästa först. Till stöd för detta har Mandolean behandlat en betydande andel av 251 allvarligt sjuka patienter, varav 150 med anorexi och ett BMI<13.5, till remission [3] utan att patienterna drabbats av de mycket allvarliga konsekvenser som patienter med ”extrem anorexi” (BMI<15) drabbas av i standardbehandlingar (t ex [4]). Det är inte försvarbart, ur etisk eller annan synpunkt, att inte ge fler av dom sjukaste patienterna bästa behandlingen.

Citerade artiklar:

1. The Lancet. Eating disorders: innovation and progress urgently needed. Lancet Lond Engl 2020;395:840. doi:10.1016/S0140-6736(20)30573-0
2. Strand M, Bulik CM, Gustafsson SA, et al. Self-admission to inpatient treatment in anorexia nervosa: Impact on healthcare utilization, eating disorder morbidity, and quality of Int J Eat Disord 2020;53:1685–95. doi:10.1002/eat.23346
3. Bergh C, Callmar M, Danemar S, et Effective treatment of eating disorders: Results at multiple sites. Behav Neurosci 2013;127:878–89. doi:10.1037/a0034921
4. Gibson D, Watters A, Cost J, et al. Extreme anorexia nervosa: medical findings, outcomes, and inferences from a retrospective J Eat Disord 2020;8:25. doi:10.1186/s40337-020-00303-6